Com reembolso recorde, planos de saúde fazem ofensiva antifraude

Reembolso de despesas médicas é muito maior do que os eventos realizados em 2022, denunciam representantes do setor

Por Michelle Portela

Os planos de saúde tiveram, em 2022, um reembolso recorde de despesas médicas aos usuários. As empresas repassaram R$ 10,9 bilhões, aumento de 21,1% em relação a 2021, quando os repasses totalizaram R$ 9 bilhões. O valor do ano passado é muito superior ao registrado em 2020, durante a crise de pandemia de covid-19. Naquele ano, os planos de saúde pagaram R$ 6,6 bilhões.

Para o setor, o aumento progressivo de reembolsos está ligado a fraudes. Por essa razão as empresas de saúde suplementar buscam criar mecanismos de combate aos golpes aplicados contra o sistema.

Os dados foram apresentados ontem por representantes da Associação Brasileira de Planos de Saúde (Abramge) durante o seminário Saúde Suplementar: Jurisprudência e Perspectivas, do Instituto de Estudos Jurídicos Aplicados (IEJA). O evento ocorreu em Brasília.

“Essas fraudes correspondem a eventos assistenciais. Como o reembolso se dá por um evento assistencial, deveria seguir a variação que os eventos tiveram. Só que reembolsos subiram 34% além do aumento das despesas assistenciais gerais. Nesse a mais, acreditamos que se encontra a grande quantidade da fraude”, explicou o superintendente médico da Abramge, Cassio Ide Alves.

De acordo com o advogado Rodrigo Fragoso, o processo fraudulento se aprimorou. Não se restringe mais a planos individuais e afeta também os planos coletivos. São frequentes, por exemplo, casos de prestadores não credenciados que enganam o segurado.

“A fim de burlar a exigência de comprovar o prévio desembolso, os prestadores não credenciados têm cometido crimes ainda mais graves”, conta o especialista. “Esses crimes são lavagem de dinheiro, com a ocultação do real depositante, além de crime financeiro”, completou Fragoso.

No caso de fraudes financeiras, a tecnologia é um dos fatores críticos. “Neste caso, uma empresa se faz passar por ‘fintech’ e emite um comprovante supostamente bancário, simulando que o paciente desembolsou o preço”, disse. “Mas se trata de documento ideologicamente falso porque não se trata de banco e, de fato, o paciente nunca pagou pelo serviço. É uma simulação documental para induzir a seguradora a liberar o reembolso”, destacou Rodrigo Fragoso.

No ano passado, a FenaSaúde criou um departamento específico para tratar do problema, além de lançar uma campanha informativa. E apresentou uma notícia-crime ao Ministério Público de São Paulo para denunciar uma rede de empresas de fachada que realizavam pedidos de reembolso fraudulentos na ordem de R$ 40 milhões.

Entre os principais tipos de fraudes estão os pedidos de exames, que podem ser desnecessários ou em excesso; retorno de consultas; procedimento com código diferente do realizado; internações falsas ou desnecessárias em UTI; internação por tempo excessivo e materiais de custo superfaturados.

O seminário também abordou a judicialização de temas ligados à saúde. Ao menos 523 mil ações tramitam no Judiciário. Entre as principais reivindicações estão o uso de medicamentos e a garantia de acesso à Unidade de Terapia Intensiva (UTI).

De acordo com o ministro Marco Aurélio Gastaldi Buzzi, do Superior Tribunal de Justiça (STJ), a demanda cresceu 123% em 10 anos. Para embasar as decisões, ministros contam com o Núcleo de Apoio Técnico ao Judiciário para a Saúde (Nat-Jus).

Fonte: correiobraziliense.com.br